Revolução no climatério: novas terapias hormonais pós-menopausa
Novas terapias hormonais trazem vantagens no controle dos sintomas da pós-menopausa, mas ainda são vistas com ressalva por muitas mulheres
A primeira e a última menstruação são marcos na vida de uma mulher. Ninguém passa incólume pelas duas, mas a derradeira costuma vir acompanhada de sintomas tão desagradáveis como prevalentes: os calorões, por exemplo, o principal deles, afetam de 60% a 80% das mulheres após os 50 anos em todo o mundo. “Uma mulher com ondas de calor, que não dorme bem, fica com os olhos secos, sente dores articulares e ressecamento vaginal tem a qualidade de vida prejudicada num todo”, diz a endocrinologista Amanda Athayde, professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro e membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Com o aumento da expectativa de vida, esses incômodos nada desprezíveis alcançam a mulher no seu ápice. “Hoje, toda menopausa é precoce. No passado, quando ela chegava, aos 48, 50 anos, a mulher já estava no fim da vida. Ela continua chegando na mesma fase, a diferença agora é que temos anos pela frente, na carreira, na maternidade, na vida amorosa e pessoal”, completa a médica.
Nos moldes da transformação que a pílula anticoncepcional representou há 60 anos, os tratamentos hoje disponíveis para os efeitos da queda drástica na produção dos hormônios femininos, especialmente o estrogênio, são de grande impacto. O Reino Unido anunciou recentemente a intenção de ampliar o acesso à terapia de reposição hormonal disponibilizando alguns medicamentos sem receita e a baixo custo. Por lá, a proposta foi recebida com entusiasmo – colunista da Bloomberg Opinion especializada em saúde e política, Therese Raphael chamou o movimento de “outra revolução para a saúde da mulher”. No Brasil, a medicação é oferecida pelo SUS em alguns municípios, mas a disponibilidade é irregular.
Hoje, toda menopausa é precoce”
Amanda Athayde, professora da UFRJ e membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
A seriedade das consequências para quem experimenta dificuldades nesse período não pode ser ignorada. “Algumas mulheres sentem calorões 30 vezes por dia”, relata o médico Fernando Reis, professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Minas Gerais. Imprevisíveis, as ondas quentes começam no peito e sobem pela cabeça. Duram segundos, mas deixam rastros. O problema maior é quando ocorrem à noite e levam ao segundo desconforto mais frequente: os distúrbios de sono. “A mulher desperta com a sensação de calor e não consegue mais dormir”, diz Fernando. Tudo por conta do impacto da queda de estrogênio no hipotálamo, que funciona como uma espécie de termostato corporal. “A sensação é oposta a da febre, mas tão desagradável quanto”, explica.
É seguro?
A terapia hormonal pós-menopausa consiste em tomar, via oral ou tópica, doses baixas de estrogênio e progesterona que o corpo deixou de produzir com a falência da função dos ovários. Não se trata de reposição hormonal – termo usado para o recurso destinado a mulheres com menos de 40 anos. A segurança da terapia foi carimbada pela ciência há pelo menos uma década, mas é ainda vista como polêmica ou arriscada. Os benefícios não estão claros para o público feminino e grande parte da culpa pela interpretação negativa é de dois grandes estudos publicados no início dos anos 2000: o Women’s Health Initiative (Estados Unidos) e o Million Women Study (Reino Unido). As pesquisas desenvolvidas associaram o tratamento com maior risco de AVC, trombose, problemas cardíacos e câncer de mama. Ambos os artigos foram duramente criticados à época por associações médicas internacionais, como a Sociedade Britânica da Menopausa e a Sociedade Internacional da Menopausa, por uso de métodos inadequados. Entre os principais problemas estariam a idade avançada, o peso elevado das participantes – que por si só já são fatores de risco para as doenças associadas – e as altas doses de hormônios fornecidas às voluntárias. Por conta do pioneirismo e apesar das críticas, eles ficaram conhecidos como as maiores referências no tema.
60% a 80% das mulheres após os 50 anos sentem os calorões
A boa notícia é que os dados de 2020 das pesquisas da Sociedade Britânica da Menopausa provaram não haver relação entre a terapia hormonal e risco de desenvolver ou morrer de doenças cardiovasculares. Pelo contrário: quando iniciada antes dos 60 anos, a terapia pode ter um efeito protetor contra AVC e infartos. Quanto ao câncer de mama, o resultado é semelhante. O risco observado é bem menor que aquele inicialmente demonstrado pelos estudos e que causaram tanta apreensão. “Com as doses que nós utilizamos hoje, em geral, não há aumento de risco. São as mesmas chances que já existem sem o uso dos hormônios”, afirma o ginecologista Rogério Bonassi Machado, presidente da Associação de Climatério e Menopausa. Também professor da Faculdade de Medicina de Jundiaí, em São Paulo, Rogério esclarece não se tratar de voltar aos níveis hormonais da pré-menopausa. “Não é preciso tanto hormônio para a mulher no período em que ela já não os teria fisiologicamente. Para a proteção óssea, é preciso uma dose bem baixa, para a vagina também”, detalha. “É bom esclarecer que é um tratamento provisório.”
Cuidados necessários
O ginecologista Fernando Reis afirma ser contra-indicado o uso de estrogênio puro – exceto para quem tirou o útero ou nasceu sem ele. “A segurança da terapia fica garantida com a combinação do estrogênio com a progesterona”, enfatiza. Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, a terapia hormonal não deve ser usada por mulheres que tiveram tumores dependentes de estrogênio (como o câncer de mama e o de endométrio), doenças do fígado, cardiovasculares, sangramentos ou lesões na vagina, no endométrio ou nas mamas sem causa diagnosticada, ou ainda para aquelas com predisposição à trombose. No caso desta última, é preciso mais cautela porque a obesidade e o tabagismo, por exemplo, podem predispor ao seu surgimento sem haver tendência prévia.
Os médicos também evitam receitá-la para quem já entrou na menopausa há mais de 10 anos. Isso ocorre porque, nessa fase, os hormônios podem atrapalhar mais do que ajudar. “Essas mulheres já formaram placas nas suas artérias nesse tempo todo sem os hormônios e, quando você dá, essas placas podem se movimentar e causar trombose, acidente vascular”, explica Amanda Athayde. Mas, calma: até para este grupo existe alternativa. “Para pacientes obesas, com problemas hepáticos, diabetes ou tendência à trombose damos preferência à administração de hormônios pela via transdérmica, adesivos, ou a forma percutânea, em gel”, detalha Dolores Pardini, chefe do Ambulatório de Climatério e Menopausa da Unifesp. Nos casos de pressão alta, é indicado o uso do estrogênio em gel e a progesterona via oral. “Por essa via, evita-se a metabolização no fígado, que pode ocasionar um aumento de triglicérides”, aponta Fernando Reis, da UFMG. O tempo de uso da terapia também depende da avaliação individual feita entre paciente e médico.
Também existem tratamentos específicos focados em cada sintoma para quem não pode ou não quer usar os hormônios sintéticos. As ondas de calor podem, por exemplo, ser amenizadas com antidepressivos. Cremes tópicos aliviam o ressecamento vaginal, e existem medicações para evitar a perda de cálcio dos ossos que ocasiona a osteoporose.
Próximos passos
É consenso, hoje, que a terapia hormonal é mais eficaz e segura quando iniciada logo após a menopausa. Segundo Dolores, este período é o ideal para obter o alívio dos sintomas sem risco à saúde. Além de evitar prejuízos, essa janela de oportunidade parece trazer um benefício adicional: proteger contra a perda cognitiva observada nesta fase. A menopausa pode causar sintomas psicológicos desagradáveis, como oscilação de humor, irritabilidade e tendências depressivas; e o uso dos hormônios em doses baixas dá conta dessas mudanças comportamentais. Agora, são os esquecimentos e as perdas cognitivas dessa fase que mais vêm ganhando atenção dos cientistas.
Estudos de cientistas italianos da Universidade de Turim e de Gênova demonstraram que o estrogênio protege o cérebro de ratos contra proteínas envolvidas na doença de Alzheimer. No experimento, só aqueles que produziam o estrogênio naturalmente ou receberam tratamento hormonal não apresentaram os sinais típicos da enfermidade no cérebro. “O estrogênio diminui a presença de fatores depressivos. Existem receptores de estrogênio cerebrais que atuam sobre a cognição, a memória e a sensação de bem-estar”, explica a professora da UFRJ Amanda Athayde. Mas ainda são precisos mais estudos para carimbar esses benefícios em humanos.
Mesmo quem não sofre com os calorões e os desconfortos comuns do climatério deve ter atenção. A queda brusca dos hormônios femininos tem impactos invisíveis. “Tem sintomas que não são percebidos pela paciente, como o aumento do colesterol, perda óssea e questões cognitivas envolvidas”, explica a médica Dolores Pardini. O que importa é que a terapia hormonal seja sempre avaliada e acompanhada por médicos. “A individualização é o segredo para dar certo”, destaca Amanda Athayde. Até para saber a hora certa de parar.
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